Revista eSalud

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Implantación del Servicio de Telesalud en el Sistema Público de Salud en Belo Horizonte-Brasil: ¿Es posible reproducirlo?


María do Carmo Barros de Melo
   Profesora Adjunta del Departamento de Pediatría y Doctora por la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Minas Gerais. Miembro del Ncleo de Telesalud de la Facultad de Medicina de la UFMG-NUTEL.Brasil

Helvécio Miranda Magalhães Junior
   Médico especialista en Clínica Médica y Epidemiología. Doctor en Salud Pública por la UNICAMP. Secretario Municipal de Salud de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Alaneir de Fátima dos Santos
   Coordinadora del programa BHTelessaúde de la Secretaría Municipal de Belo Horizonte. Miembro del NUTEL - Núcleo de Telesalud de la Facultad de Medicina de la UFMG. Doctora en Ciencias de la Información.

Cláudio de Souza
   Profesor Adjunto del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UFMG. Doctor en Medicina. Coordinador y miembro del NUTEL - Núcleo de Telesalud de la Facultad de Medicina de la UFMG.

Renata Trad Campos
   Graduada en Tecnología de la Información por la UNA. Miembro del programa BHTelessaúde de la Secretaría Municipal de Belo Horizonte. Miembro del NUTEL - Núcleo de Telesalud de la Facultad de Medicina de la UFMG.

Simone Ferreira Santos
   Economista del Salud. Miembro del programa BHTelessaúde de la Secretaría Municipal de Belo Horizonte. Miembro del NUTEL - Núcleo de Telesalud de la Facultad de Medicina de la UFMG.

Resumen

Un proyecto de eSalud, llamado BHTelessaúde, fue implantado a partir de 2004 en la red pública de salud en Belo Horizonte. Este proyecto se encuentra en fase de expansión y perfeccionamiento y ya muestra reflejos positivos en la calificación de los profesionales de salud y consecuentemente en la calidad de la asistencia prestada a la población. La posibilidad de interacción en tiempo real, de profesionales que actúan en la punta del sistema con especialistas de la Universidad Federal de Minas Gerais, es algo inédito en Brasil, y ha minimizado el déficit constante de especialistas en la red pública y contribuido para la educación permanente de los profesionales, sin que éstos tengan que alejarse de su local de trabajo. Este artículo presenta la experiencia de implantación de un modelo de eSalud en la atención primaria, de bajo costo, que puede ser reproducido en otros estados brasileños, así como en países de América Latina o de otros continentes que hablen en la lengua portuguesa. La meta es la mejoría de la calidad de la asistencia prestada a la población carente, residente tanto en las regiones metropolitanas como en áreas remotas.


1. Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS), considera que en el siglo XXI la principal expectativa referente a la salud colectiva se alcance por medio de la mejoría del acceso a los recursos de mayor y mejor calidad, disponibles en el área de salud para la mayor parte de la población mundial. En lo que se refiere a la incorporación de tecnología, la OMS recomienda que sus miembros utilicen la telemática como instrumento político y estratégico en la planificación y en la ejecución de acciones en salud.(1)

Diversas son las iniciativas que cuentan con el apoyo financiero de instituciones y gobiernos en los países más desarrollados. En el Reino Unido, por ejemplo, inversiones en la tecnología de información, incluyendo la telemedicina, han sido importantes metas gubernamentales para modernizar y desarrollar el sistema de salud. (1) En los países en desarrollo, las inversiones realizadas en el área de salud, de modo general, aún son nítidamente insuficientes. En 2002 ocurrieron 57 millones de muertes de niños en todo el mundo, siendo que más del 98% de estas muertes ocurrieron en estos países. (2) Los avances en el área de tecnología de información y comunicación pueden propiciar nuevas formas de transmisión de conocimientos y cuidados en salud, auxiliando esas naciones en la mejoría de la atención a la salud, contribuyendo para la disminución de los índices de mortalidad y morbidad.

Algunos países desarrollados han estado auxiliando a los países en desarrollo, en lo que se refiere al acceso a las nuevas tecnologías y al intercambio de experiencias exitosas, posibilitando mayor equidad en la difusión de los conocimientos producidos. La eSalud se caracteriza como un desarrollo tecnológico y, al mismo tiempo, como una nueva forma de trabajo, una actitud y una relación vía acceso en red, una forma de pensamiento globalizado, con el objetivo de promover el cuidado en salud local, regional y mundial por medio del uso de la tecnología de información y comunicación.(3)

BHTelessaúde, uno de los proyectos pioneros en Brasil, fue implantado en 2004 con la propuesta de prestar soporte asistencial y promover educación permanente a los profesionales de las Unidades Básicas de Salud (UBS) pertenecientes al Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil. Es una alianza entre la Municipalidad de Belo Horizonte, la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG), el Ministerio de Salud y la Unión Europea, por medio del proyecto @lis. El proyecto @lis es un programa de la Unión Europea que tiene como objetivo reforzar la colaboración entre los países de la Comunidad Europea y de América Latina, en el campo de la sociedad de la información. Esta línea de financiación de proyectos se destina fundamentalmente a la viabilización del diálogo y de la cooperación en proposiciones políticas y cuadros reguladores, impulsando interconexiones entre redes de investigación y comunidades en ambas regiones.

BHTelessaúde utiliza un sistema de prontuario electrónico implantado en la red municipal de salud y recursos de telecomunicación que posibilitan la comunicación entre 4200 profesionales de la Secretaría Municipal de Salud (SMSA) y profesores de 28 especialidades de la Universidad Federal de Minas Gerais.

El modelo se basa en videoconferencias y teleconsultorías. Las facultades de Medicina y de Odontología, junto con la Escuela de Enfermería y con el Hospital de Clínicas de la UFMG se encuentran interconectadas con 76 UBS. Las videoconferencias se concentran en aspectos asistenciales y formativos, demandados por los profesionales de salud. Las teleconsultorías para discusión de casos clínicos se llevan a cabo a medida que los profesionales las solicitan, y pueden ser on line u off line. El modelo off line utiliza mensajes electrónicos, en ambiente seguro, dentro de un software desarrollado por técnicos de la UFMG y del Sistema de Procesamiento de Datos de la Municipalidad de Belo Horizonte (PRODABEL). El software utiliza el lenguaje PHP y el banco de datos MYSQL. El modelo on line se utiliza para la discusión de casos complejos. Por este medio los profesionales promueven videoconferencias con un especialista, compartiendo imágenes radiológicas, dermatológicas, electrocardiogramas e informaciones que consten del prontuario electrónico. En este modelo, además del software de marcación de consultas, se utiliza un software específico para videoconferencias multipunto. Tanto la discusión de casos clínicos como las videoconferencias formativas pueden ser acompañadas en tiempo real por profesionales de todos los centros de salud.

La seguridad de las transmisiones y los aspectos éticos, procurando preservar el sigilo, la privacidad y la confidencialidad de las informaciones, fueron garantizados. Se elaboró un acuerdo de consentimiento esclarecido, respetando la autonomía de los pacientes con relación a las informaciones de salud.

Los temas para las videoconferencias formativas son escogidos por los equipos de salud, o a partir de análisis epidemiológico de los principales motivos de encaminamientos para los especialistas.


2. Método de implantación

nicialmente fue implantado un proyecto piloto en 14 UBS. El número de las UBS fue aumentado gradualmente. En talleres de sensibilización se entrenó a los equipos en informática básica. Posteriormente, se realizaron entrenamientos in loco en el sistema, supervisados por técnicos de informática y por profesionales responsables por la telesalud en el municipio. Se hizo el registro de teleconsultores generalistas y especialistas en las áreas de enfermería, medicina y odontología.

La última etapa constó de la estructuración de un grupo de gestión por área. Los núcleos de telesalud de las unidades de enseñanza y de la SMSA pasaron a responsabilizarse por la gerencia cotidiana de la red.

Para la interconexión de la Secretaría Municipal de Salud de Belo Horizonte con la UFMG y con las UBS se utiliza una conexión de red de 64 kbps. El hardware utilizado en las UBS es un modelo simplificado y de bajo costo, compuesto por microcomputador con multimedia y webcam. Los equipos específicos para videoconferencia están ubicados solamente en las unidades de enseñanza y en la SMSA, volcados, sobretodo, a videoconferencias internacionales. Los equipos de videoconferencia siguen el patrón H323 y la calidad de la transmisión está asegurada por redes de alta velocidad como la Red Nacional de Pesquisa (RNP - Brasil), la Red Clara (América del Sur) y la Red Géant (Europa). El material de apoyo y la traducción simultánea se envían a las UBS con posibilidad de interacción. En la UFMG y en la SMSA fueron montadas estaciones de trabajo similares a las existentes en las UBS, además de máquina fotográfica digital, aparatos de videoconferencia, scanners de exámenes radiológicos y estructura de servidores.


3. Resultados

El sistema implantado realiza videoconferencias en las áreas de medicina, enfermería y odontología, con participación expresiva de profesionales. Las videoconferencias que se concentran en aspectos asistenciales se llevan a cabo de 15 en 15 días en las áreas de odontología, medicina y enfermería.

El número de participantes en las actividades está creciendo gradualmente, en consonancia con el aumento del número de UBS con el servicio implantado. En la fase inicial de abril a julio de 2004 hubo un registro de 47 participaciones y más recientemente, de abril a junio de 2006, de 1258.

Otro proyecto volcado al área médica se encuentra en proceso de implantación en los Centros de Especialidades Médicas – CEM. El CEM es una unidad asistencial especializada de referencia secundaria para los centros de salud del Distrito Sanitario, donde está localizado, que ofrece consultas médicas especializadas en cardiología, dermatología, endocrinología, mastología, neurología, otorrinolaringología y ortopedia. Se estructura vinculando un conjunto de equipos de salud de la familia de un centro de salud a un mismo especialista, en la perspectiva de que esta integración entre especialistas y médicos de la atención básica perfeccione la calidad de la asistencia prestada. Se están implementando las tecnologías de eSalud de forma bastante articulada con el modelo propuesto, actualmente se encuentran en proceso inicial de funcionamiento en los CEM del Distrito Sanitario Centro-Sur y del barrio de Pampulha, y en 22 centros de salud que a éste se vinculan en el sistema de referencia y contrareferencia del distrito.

Algunos resultados preliminares de los proyectos en el área médica apuntan hacia:

  • El rompimiento del aislamiento de las decisiones clínicas solitarias en el día a día, llevando a una aproximación entre los profesionales y equipos por la creación de comunidades virtuales, propiciando intercambio de experiencias y conocimientos en torno a las buenas prácticas clínicas
  • Disminución en la cantidad de encaminamientos, lo que disminuye las colas de espera para consulta con especialistas
  • Aumento de la resolubilidad de las primeras consultas con los especialistas, liberando plazas en sus agendas para nuevos pacientes
  • Definición de una agenda regular entre especialistas y médicos de la atención básica para la discusión de casos clínicos, con la ventaja de que ninguno de los profesionales se desplace de su local de trabajo
  • Facilitación para la consulta del paciente, evitando trastornos y costos de desplazamiento y propiciando una mayor interacción con el médico asistente
  • Desarrollo de una acción pedagógica para ambos profesionales en el sentido de la ampliación del abordaje del especialista y de la profundización del abordaje del generalista, lo que resulta en un aprendizaje mutuo y transdisciplinario

En la odontología, la educación a distancia ha posibilitado un mayor alcance, sin necesidad de gran espacio físico o desplazamientos. Las videoconferencias contemplan las diferentes categorías profesionales, valorizando e incentivando el trabajo de todos los miembros del equipo de salud bucal.

En la Telenfermería la eSalud ha contribuido para la capacitación de los enfermeros, trabajadores de enfermería, académicos de los cursos de graduación y postgrado, además de otros profesionales de la salud, insertados en las UBS. El intercambio de informaciones entre los profesionales y las instituciones de enseñanza e investigación ha contribuido para la mejoría de la calidad de la asistencia al paciente.

El proceso de evaluación del proyecto está en ejecución y se encuentra en la fase de análisis de campo de datos cuantitativos y cualitativos del proyecto, utilizando distintas técnicas: entrevistas, grupos específicos, cuestionarios. Se constituyeron dos grupos distintos, uno vinculado a la UFMG y coordinado por colaboradores europeos del proyecto @lis, y otro vinculado a la Pontificia Universidad Católica de Minas Gerais (PUC-Minas). Resultados preliminares señalan una evaluación positiva por parte de los profesionales del área de salud.

Un estudio sobre la resolutividad de teleconsultorías, entre abril de 2004 y julio de 2006, demostró que el 78% de los pacientes permaneció en las propias UBS. Están involucradas en el proyecto 28 especialidades, siendo que la cardiología y la dermatología son las más demandadas, como demuestran la tabla y la figura 1.

Tabla 1 - Detalle de las actividades realizadas en el proyecto BHTELESSAÚDE, en el período de abril /2004 a junio /2006.



Figura 1 - Detalle de las actividades realizadas en el proyecto BHTELESSAÚDE, en el período de abril /2004 a junio /2006.


4. Discusión

En Brasil y en otros países de América Latina, las iniciativas como las que son estimuladas y financiadas por la línea @LIS de la Unión Europea, así como por gobiernos locales, universidades y otras instituciones, están siendo implementadas, desencadenando importantes procesos de construcción de políticas públicas y de sistematización de conocimientos en el área de formación e información en salud.

La inclusión y el apoyo de gestores municipales es fundamental para la viabilidad de los servicios a ser ofrecidos, así como el proceso de sensibilización de los profesionales que utilizarán los servicios. La participación de miembros de la comunidad a ser beneficiada puede asegurar el éxito de la inversión, contribuyendo para la aceptación del programa y para el respaldo de las conductas sugeridas. Otro factor importante es la adecuación de las conductas a la realidad local y a las condiciones culturales y socioeconómicas de la población. La coherencia en las solicitaciones de exámenes complementarios y en la indicación de medicamentos es fundamental, a fin de que no se construya una realidad paralela, con la solicitación de recursos inaccesibles. Cuando aún sea necesario, el encaminamiento de pacientes debe ser una posibilidad a considerar.

De acuerdo con Doolittle & Spaulding, programas desarrollados basados sólo en innovaciones tecnológicas (tecnocracia), comúnmente no son tan bien aceptados por la población y por los profesionales de salud, comprometiendo el éxito de la implantación (5). Por lo tanto, la planificación por parte de los servicios es una etapa fundamental, buscando la formación de un equipo involucrado y participativo.

Las experiencias relatadas de teleconsultoría se han mostrado útiles para la mejoría de la calidad de la asistencia a pacientes gravemente enfermos, resultando en cambios en el diagnóstico y en la terapéutica de 18 a 52%.(6)La práctica sugiere que el uso de eSalud en esas circunstancias puede mejorar el acceso a los médicos especialistas, a la calidad del cuidado al paciente y a la satisfacción en la relación médico-paciente(6).

La capacitación de recursos humanos es estratégica en el área de la salud, principalmente en Brasil, en donde en los últimos años ha habido un cambio en el sistema de salud con ampliación de la atención en todo el territorio nacional por medio de la implantación del Programa de Salud de la Familia (PSF). Los avances en los tratamientos y exámenes propedéuticos y la dificultad de transporte de los pacientes y de los profesionales de salud para capacitación hacen que la telesalud sea un camino para la educación permanente y discusión de los casos clínicos por especialistas. La intervención estratégica en la cuestión de los recursos humanos tiene potencia estructurante en el reordenamiento de todo el sistema de salud.

Las áreas rurales y remotas son las principales a beneficiarse, pues la teleeducación propicia el acceso a nuevas informaciones, oportunidades de entrenamiento e intercambio de experiencia profesional al involucrar especialistas y profesionales del área académica.(4)

La cuestión del costo es fundamental para la sustentabilidad de cualquier proyecto que procure implantar la telemedicina. Sin embrago, es imprescindible considerar los beneficios sociales y emocionales que resultan del soporte adecuado a la salud, aunque implique en mayor gravamen financiero. Cuando se analiza, por ejemplo, la oferta de recursos de salud en áreas rurales o en locales de difícil acceso o de riesgo, con gran dificultad de conseguir la permanencia de los profesionales, no hay dudas sobre los méritos de la telemedicina, bajo todos los aspectos.

a financiación de la salud en Brasil proviene de recursos públicos del Sistema Único de Salud, de recursos del Sistema de Salud Suplementario y de inversiones privadas. La financiación de las actividades de telemedicina constituye algo nuevo. Algunos autores se han preocupado en discutir los costos financieros resultantes de las prácticas de telesalud. En EEUU, el Medicaid Reform Commision Report (2006) y el US General Accounting Office recomiendan la expansión del uso de la telemedicina.(7) En este mismo país algunas actividades de telemedicina han sido reembolsadas. (8) Un estudio conducido por Doolittle, Williams y Cook del Centro de Telemedicina y Telesalud de la Universidad de Kansas, seguún Whitten, comparó los costos asociados con un ambulatorio de clínica pediátrica con los del TeleKidcare®, clínica de la facultad que usa telemedicina.(9) En el estudio consideraron los costos asociados con equipos, tiempo del médico, telecomunicación, duración de la consulta y espacio utilizado. El resultado mostró que cuando el número de teleconsultas sobrepasaba las 200, el costo medio por consulta bajaba a menos de $ 150, lo que las hacía competitivas con relación al costo de las consultas convencionales. Otro estudio, conducido por investigadores de Estados Unidos y de Inglaterra hace una revisión sobre la relación entre el costo y la efectividad de la telemedicina y demuestra los beneficios.(9) Un estudio realizado en Noruega mostró reducción de costos con la teledermatología.(10)

Según Rodrigues (2000), en el ciberspace no existen límites continentales o culturales.(11) Las diferentes culturas quedan expuestas, pero la tendencia es que el confronto inicial se estabilice con el paso del tiempo. La telemedicina insertada en este contexto, no se escapa a esta regla.(12) Entre sus perspectivas están la universalización y la equidad en el acceso a los recursos de salud. Con un fin tan noble, hay que definir patrones globales que reglamenten su uso.

En octubre de 1999 fue adoptada por la 51ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, en Tel Aviv, Israel la “Declaración de Tel Aviv sobre responsabilidades y normas éticas en la utilización de la Telemedicina”.(13) sa declaración constituyó un modelo de orientación ética para las diversas actividades de telemedicina. La declaración resalta la importancia de la preservación del sigilo, de la confidencialidad y de la privacidad en las informaciones de salud, abordando aspectos de gran importancia en esta nueva práctica. En Brasil, el ejercicio de la medicina lo regulan el Consejo Federal de Medicina y los Consejos Regionales de Medicina.(14) El CFM es dotado de personalidad jurídica de derecho público, con autonomía administrativa y financiera, sin cualquier vínculo funcional o jerárquico con los órganos de la Administración Pública.(15) La orientación ética para el ejercicio de la medicina adviene del Código de Ética Médica (CFM), promulgado por la Resolución CFM nº 1246 del 08 de enero de 1988. Este código contiene artículos relacionados al ejercicio de la telemedicina (16) y algunas otras resoluciones abordan el tema.(17,18)


5. Conclusiones

La implantación de la eSalud en la red pública de salud en Belo Horizonte nos mostró que es posible la conciliación entre las buenas prácticas de salud y las innovaciones tecnológicas, integrando de forma más completa la universidad y los servicios de salud. El resultado final es la mejoría de la calidad de la asistencia y la promoción de actualización profesional continuada. Esta experiencia puede ser transferida a otros municipios del País, así como a otros países de América Latina o de otros continentes que hablan en la lengua portuguesa, lo que contribuirá para la transposición de grandes problemas relacionados a barreras físicas, mala distribución y necesidad de capacitación de los profesionales de salud en las diversas regiones. Los gestores deben buscar apoyo en sus países y de otras instituciones para que los proyectos y alianzas propuestas se desarrollen.


6. Referencias

  1. CRAIG J.; PATTERSON V. Introduction to the practice of telemedicine. IN: WOOTON R.; CRAIG J.; PATTERSON V. Introduction to telemedicine 2 ed.. London: Royal Society of Medicine Pres Ltd: 2006. cap. 1, p.3-14.
  2. REZNIK M.; MARCIN J.P.; OZUAH P.O. Telemedicine and Underserved Communities in Developing Nations. IN: WOOTON R.; BATCH J. Telepediatrics: Telemedicine and Child Health. London: Royal Society of Medicine Pres Ltd: 2005. cap.18, p.193-198.
  3. PAGLIARI C.; SLOAN D.; GREGOR P.; SULLIVAN F.; DETMER D.; KAHAN J.P.; OORTWIJN W.; MACGILIVRAY S. What is eHealth (4): La Scoping Exrecise to Map the Field. J Med Internet Res 2005; 7 (1):e9. Disponible en: Acceso el 12 de diciembre de 2006.
  4. CURRAN V.R. Tele-education. IN: WOOTON R.; CRAIG J.; PATTERSON V. Introduction to telemedicine 2 ed. London: Royal Society of Medicine Pres Ltd: 2006. cap.5, p.65-75.
  5. DOOLITTLE G.C.; SPAULDING R.J. Defining the needs of a telemedicine service. IN: WOOTON R.; CRAIG J.; PATTERSON V. Introduction to Telemedicine 2 ed. London: Royal Society of Medicine Pres Ltd: 2006. cap.60, p.79-92.
  6. MARCIN P..M.; REZNIK M.; OZUAH O. Telemedicine for Children Presenting to Rural Emergency Departaments or Intensive Care Units. IN: WOOTON R., BATCH J. Telepediatrics: Telemedicine and Child Health. London: Royal Society of Medicine Pres Ltd:2005. cap. 17, p.183-192.
  7. ETHICAL GUIDELINES IN TELEMEDICINE. Último acceso el 30 de Agosto de 2006.
  8. MEDICAID REFORM COMMISSION REPORT. Último acceso el 31 de Agosto de 2006.
  9. WHITTEN P. S.; MAIR F. S.; HAYCOX A.; MAY C. R.; TRACY LW.; HELLMICH S. Systematic review of cost effectivenes studies of telemedicine interventions. BMJ. v.324: p.1434-1437, 2002.
  10. BERGMO, T.S. A cost-minimization analysis of a realtime teledermatology service in northern Norway. Journal of Telemedicine and Telecare, v. 6,n. 5, p.273-277, October, 2000.
  11. RODRIGUES, R.J. Ethical and Legal Isues in Interactive Health Communications: La Call for International Cooperation. J Med Internet Res. v.2, n.1, e. 8, 2000.Último acceso el 12 de diciembre de 2006.
  12. CENTER FOR TELEMEDICINE AND TELEHEALTH, KU Medical Center. Último acceso el 08 de septiembre de 2006.
  13. DECLARAÇÃO DE TELAVIV SOBRE RESPONSABILIDADES E NORMAS ÉTICAS NA UTILIZAÇÃO DA TELEMEDICINA - Adoptada por la 51ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en Tel Aviv, Israel, en octubre de 1999. Último acceso el 21 de Agosto de 2006.
  14. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (BRASIL). Resolución CFM en el 1246/88. Código de Ética Médica. Brasília: CFM, 1996.
  15. DIREITOS E OBRIGAÇÕES DOS MÉDICOS / compilación organizada para la LTr Editora por HB Textos – São Paulo: LTr Editora Ltda, 1998. 548p.
  16. FRANÇA G.V. Comentários ao Código de Ética Médica. 3ª ed. Guanabara Koogan; Rio de Janeiro, 2000. 269p.



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